“ประกันสุขภาพแบบคุ้มครองเต็มจำนวนจะไม่มีขายแล้ว”

“ต่อไปเข้าโรงพยาบาลเราจะต้องร่วมจ่ายด้วย”

ประเด็นนี้เป็นที่ฮือฮาและถูกพูดถึงกันมากในวงการประกันช่วงปลายปีที่ผ่านมา

ล่าสุดทางสมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการประกาศเงื่อนไขออกมาแล้ว 

มาดูกันว่าเงื่อนไขนี้คืออะไร ใครต้องร่วมจ่ายบ้าง

และหากมีประกันอยู่แล้วจะได้รับผลกระทบหรือไม่ ?

MONEY LAB จะย่อยเรื่องการเงิน การลงทุนให้เข้าใจง่าย ๆ

หัวใจของประกันสุขภาพ คือ การเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข ระหว่างผู้เอาประกันทุกคน โดยเราจ่ายเบี้ยประกันเพื่อโอนความเสี่ยงเรื่องค่ารักษาพยาบาลให้บริษัทประกัน

ในปัจจุบันประกันสุขภาพ มีด้วยกัน 3 แบบ คือ

1. แบบเหมาจ่าย หรือ Full Coverage 

เป็นแบบที่บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาให้ตามจริง เต็มจำนวนตามวงเงินที่ระบุในกรมธรรม์

2. แบบมีความรับผิดส่วนแรก หรือ Deductible

เป็นแบบที่เราต้องจ่ายค่ารักษาส่วนแรกตามที่ตกลงกันไว้ ส่วนที่เหลือบริษัทจะจ่ายให้ แต่ไม่เกินวงเงินในกรมธรรม์

3. แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม หรือ Copayment

เป็นแบบที่เราต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกครั้งเป็นเปอร์เซ็นต์คงที่ของค่ารักษาทั้งหมด ส่วนที่เหลือบริษัทจะจ่ายให้

ซึ่งแบบที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ แบบเหมาจ่าย เพราะให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุม ทำให้เราไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล

อย่างไรก็ตาม ในช่วงที่ผ่านมาบริษัทประกันต้องเผชิญกับต้นทุนที่สูงขึ้นมาก เพราะเมื่อทำประกันแล้ว หลายคนเลือกที่จะนอนโรงพยาบาล แม้อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ส่งผลให้เบี้ยประกันแพงขึ้น 

และบางคนถูกยกเลิกกรมธรรม์ในปีต่ออายุ เนื่องจากบริษัทประกันต้องบริหารความเสี่ยง โดยมักยกเลิกกรมธรรม์ของผู้ที่เคลมบ่อย แต่รักษาลูกค้าที่มีสุขภาพแข็งแรงเอาไว้

เพื่อแก้ปัญหานี้ จึงได้มีการกำหนดเงื่อนไขให้ใช้ Copayment ในการต่ออายุกรมธรรม์ 

ซึ่งหมายความว่า หากเราซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะถูกพ่วง Copayment มาด้วย

โดยการคุ้มครองจะถูกแบ่งเป็น 2 ช่วง

- ปีแรก จะได้รับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายเต็มจำนวน

- ปีต่ออายุ จะมีการพิจารณาว่าต้องร่วมจ่ายหรือไม่ โดยมีเงื่อนไขดังนี้

กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

- มีการเคลมโรคที่ไม่รุนแรง รวมกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป

- ยอดการเคลมตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยประกันที่จ่าย 

คิดเป็นอัตราการเคลม 200%

หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีต่ออายุ

โดยสูตรคำนวณอัตราการเคลม คือ

(ค่ารักษาพยาบาลทั้งปี / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี) x 100

มาลองดูตัวอย่างให้เข้าใจง่าย ๆ 

ปี 2568 เราจ่ายเบี้ยประกัน 20,000 บาท ป่วยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง ด้วยอาการปวดหัว เป็นไข้ และท้องเสีย โดยมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมเป็นเงิน 45,000 บาท

อัตราการเคลมเท่ากับ (45,000 / 20,000) x 100 = 225% 

เท่ากับว่าปีหน้า 2569 เราจะต้องร่วมจ่าย 30%

กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป 

- มีการเคลมโรคทั่วไป ไม่รวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ รวมกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป

- ยอดการเคลมตั้งแต่ 4 เท่าของเบี้ยประกันที่จ่าย

คิดเป็นอัตราการเคลม 400%

หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีต่ออายุ

มาลองดูตัวอย่างให้เข้าใจง่าย ๆ 

ปี 2568 เราจ่ายเบี้ยประกัน 20,000 บาท ป่วยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง ด้วยโรคทั่วไป โดยมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมเป็นเงิน 90,000 บาท

อัตราการเคลมเท่ากับ (90,000 / 20,000) x 100 = 450% เท่ากับว่าปีหน้า 2569 เราต้องร่วมจ่าย 30% 

และสุดท้ายหากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 เราจะต้องร่วมจ่าย 50% ในปีต่ออายุ

แต่อย่างไรก็ตาม หากปีไหนเราเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย แบบ Copayment ก็ไม่ได้หมายความว่า เราต้องร่วมจ่ายตลอดไป

เพราะบริษัทประกันจะพิจารณาใหม่ทุกปี หากในปีถัดไป เราเคลมน้อยลงและไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนด ก็สามารถกลับมารับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายเต็มจำนวนได้เหมือนเดิม

แต่ทั้งนี้แบบประกันเหมาจ่ายพ่วงด้วย Copayment นี้

จะมีผลเฉพาะประกันสุขภาพที่อนุมัติตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และจะไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์เดิม

จากเงื่อนไขทั้งหมดนี้ เราจะเห็นว่าประกันสุขภาพกำลังเปลี่ยนแปลงไป จากที่เคยให้ความคุ้มครองเต็มจำนวน ก็มีการเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่ายเข้ามา

สิ่งที่เราควรจับตามอง คือ เมื่อเราในฐานะผู้บริโภคต้องจ่ายมากขึ้น เบี้ยประกันสุขภาพที่ออกมาใหม่นี้จะปรับลดลงหรือไม่ 

เพราะหากเบี้ยยังราคาเดิม นั่นหมายความว่าผู้บริโภคต้องจ่ายมากขึ้น แต่ยังได้ความคุ้มครองเท่าเดิม การเปลี่ยนแปลงนี้ ก็อาจจะไม่ได้สร้างประโยชน์ให้กับผู้บริโภคได้อย่างแท้จริง..

#วางแผนการเงิน

#ประกัน

#Copayment

Reference

-https://online.pubhtml5.com/ikfiw/omhq/